Spastisite tedavisinde kullanılan pek çok yöntem vardır. Konservatif tedavi yöntemleri; fizyoterapi, ilaçlar (oral, intratekal, nöromusküler bloklar) elektro-stimulasyon, atellerdir. Cerrahi tedavi ise kas/ tendon uzatma ameliyatları ve selektif dorsal rizotomi şeklinde olabilir.
Öncelikle, spastisitenin yaratacağı sekonder sakatlığın önlenmesi gerekir. Serebral palsili çocuklarda spastisiteye bağlı kas ve tendon kısalmaları ve sonrasında eklem kontraktürleri(sertleşmeleri) ortaya çıkar. Aşırı spastisitede en önemli sekonder sakatlık nedeni, kalçanın iç tarafında bulunan adduktor kas grubundaki spastisitenin kalça çıkıklarına neden olmasıdır. Bu olgularda 6 ayda bir çekilen kalça grafileri ile takip önerilir.
Germe egzersizleri
Spastik tipte serebral palsili çocuklarda bacaklarda; baldır kasları, uyluk arkasındaki kaslar ve kalçanın iç tarafında bulunan adduktor kaslarda spastisite görülür. Germe egzersizleri ayak bileği, diz ve kalça eklemlerine bebeğin alt bezi değiştirilirken, her eklem hareket açıklığı boyunca, eklemin her yöndeki hareketinin on kez tekrarlanması şeklinde yapılmalıdır. Son yıllarda yapılan araştırmalar, sadece germe egzersizlerinin bu gergin kasları gevşetmeye yetmediği, kas kuvvetlendirme egzersizlerinin de gerektiğini göstermektedir.
Spastik tipte serebral palsili çocuklarda bacaklarda; baldır kasları, uyluk arkasındaki kaslar ve kalçanın iç tarafında bulunan adduktor kaslarda spastisite görülür. Germe egzersizleri ayak bileği, diz ve kalça eklemlerine bebeğin alt bezi değiştirilirken, her eklem hareket açıklığı boyunca, eklemin her yöndeki hareketinin on kez tekrarlanması şeklinde yapılmalıdır. Son yıllarda yapılan araştırmalar, sadece germe egzersizlerinin bu gergin kasları gevşetmeye yetmediği, kas kuvvetlendirme egzersizlerinin de gerektiğini göstermektedir.
Pozisyonlama
Eklemlerin işlevsel pozisyonda tutulması için pozisyonlama gereçlerine ihtiyaç duyulur. Çocuk günlük yaşamdaki her aktivitesinde eklemlerini uygun pozisyonda tutacak şekilde atellerle, orta sertlikte minder veya yastıklarla, oturma sehpasında veya yatakta pozisyonlanmalıdır.
Eklemlerin işlevsel pozisyonda tutulması için pozisyonlama gereçlerine ihtiyaç duyulur. Çocuk günlük yaşamdaki her aktivitesinde eklemlerini uygun pozisyonda tutacak şekilde atellerle, orta sertlikte minder veya yastıklarla, oturma sehpasında veya yatakta pozisyonlanmalıdır.
Aşırı spastisitesi olan olgularda germe egzersizleri ve atellerle poziyonlama yetersiz kalır. Mutlaka antispastik tedavi yöntemleri gereklidir.
Oral (ağız yoluyla) baklofen
Diplejik ve tüm vücut tutulumlu olgularda, 10-30 mg/gün bölünmüş dozlarda kullanılır. Yüksek dozlarda kas güçsüzlüğü ve sedasyon yapar. Nöbeti olan olgularda dikkatli kullanılmalıdır. Özellikle karaciğer üzerindeki yan etkisi açısından 3 ayda bir kan testleri ile hekim kontrolunda kullanımı önerilir.
Diplejik ve tüm vücut tutulumlu olgularda, 10-30 mg/gün bölünmüş dozlarda kullanılır. Yüksek dozlarda kas güçsüzlüğü ve sedasyon yapar. Nöbeti olan olgularda dikkatli kullanılmalıdır. Özellikle karaciğer üzerindeki yan etkisi açısından 3 ayda bir kan testleri ile hekim kontrolunda kullanımı önerilir.
İntratekal(omurilik içine) baklofen
Oral baklofenin yan etkilerinden kurtulmak ve istenen etkiyi oral dozun 1/1000 ile sağlamak için kullanılır. Karın cildi altına bir pompa yerleştirilir. Pompa kateter yardımıyla omurilik içine düzenli olarak, ağızdan alınan dozun binde biri oranında baklofen gönderir. 4 yaş üzeri, karnı yeterince büyük, tüm vücut tutulumlu veya diplejik, hidrosefalisi kontrol altında, belirgin spastisitesi olan spastisitenin azalması ile fonksiyonel kazanım veya bakım kolaylığı beklenen olgularda kullanımı uygundur. Yürümeyen aşırı spastik çocuklarda etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmıştır. Büyük merkezlerde baklofen pompası takılmaktadır. İstanbul Üniversitesinde de uygulanmakta olan bir tedavidir. Pompa dolumu 1-3 ayda bir yapılır. Pahalıdır, ancak uygun endikasyonda SGK tarafından ödenir.
Oral baklofenin yan etkilerinden kurtulmak ve istenen etkiyi oral dozun 1/1000 ile sağlamak için kullanılır. Karın cildi altına bir pompa yerleştirilir. Pompa kateter yardımıyla omurilik içine düzenli olarak, ağızdan alınan dozun binde biri oranında baklofen gönderir. 4 yaş üzeri, karnı yeterince büyük, tüm vücut tutulumlu veya diplejik, hidrosefalisi kontrol altında, belirgin spastisitesi olan spastisitenin azalması ile fonksiyonel kazanım veya bakım kolaylığı beklenen olgularda kullanımı uygundur. Yürümeyen aşırı spastik çocuklarda etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmıştır. Büyük merkezlerde baklofen pompası takılmaktadır. İstanbul Üniversitesinde de uygulanmakta olan bir tedavidir. Pompa dolumu 1-3 ayda bir yapılır. Pahalıdır, ancak uygun endikasyonda SGK tarafından ödenir.
Lokal enjeksiyonlar
Sinirlerde kimyasal olarak ileti kaybına yol açarak etki yapar. Özellikle bacak kaslarında spastisitenin yaratacağı sekonder sakatlıkları önlemek için erken dönemde (1.5-2 yaş civarında) uygun endikasyonda kullanılması, ortopedik girişim ihtiyacını önemli ölçüde azaltır.
Fenol ve alkol
Protein denatürasyonu yapar, sinirde koagulasyon ve kasta nekroz yaratır. Belirli bir zaman sonra aksonlar yeniden iyileşir. Çok ucuz olması avantajdır. Botulinum toksin enjeksyonlarıyla birlikte kullanılması, çok seviyeli tedavi olanağı sağlar.
Protein denatürasyonu yapar, sinirde koagulasyon ve kasta nekroz yaratır. Belirli bir zaman sonra aksonlar yeniden iyileşir. Çok ucuz olması avantajdır. Botulinum toksin enjeksyonlarıyla birlikte kullanılması, çok seviyeli tedavi olanağı sağlar.
Botulinium toksin tip A(BtA)
Sinir uçlarından asetilkolin salgılanmasını azaltarak presinaptik etki yaratır. Eski sinapslar yeniden oluştuğu için kas tonusu ve spazmlar tekrarlar. Bu nedenle 3- 6 ayda bir tekrarlanması gerekir. Çocuk zayıf, terapi süresi uzun, çok kasa enjeksiyon yapılacak ve kas kütlesi azsa doz azaltılır. Öncesinde sedasyon yapılmalıdır. Küçük çocuklarda genel anestezi altında enjeksiyon tercih edilir. Enjeksiyon sonrası yoğun fizyoterapi ve/veya seri alçılama uygulanır. Alt ekstremitede 1.5 - 2 yaş, üst ekstremitede 4 yaştan sonra kullanılmalıdır. Enjeksiyon bölgesinde zayıflık geçici postür değişiklikleri ve ağrı, genel halsizlik ve zayıflık yan etki olarak görülebilir. Yan etkiler geçici ve önemsizdir. Bu tedavinin kaslardaki spastisiteyi azaltmaktan başka bir etkisi yoktur. Enjeksiyonu uygulayan hekimin deneyimli olması tedavi başarısını önemlki ölçüde etkiler.
Sinir uçlarından asetilkolin salgılanmasını azaltarak presinaptik etki yaratır. Eski sinapslar yeniden oluştuğu için kas tonusu ve spazmlar tekrarlar. Bu nedenle 3- 6 ayda bir tekrarlanması gerekir. Çocuk zayıf, terapi süresi uzun, çok kasa enjeksiyon yapılacak ve kas kütlesi azsa doz azaltılır. Öncesinde sedasyon yapılmalıdır. Küçük çocuklarda genel anestezi altında enjeksiyon tercih edilir. Enjeksiyon sonrası yoğun fizyoterapi ve/veya seri alçılama uygulanır. Alt ekstremitede 1.5 - 2 yaş, üst ekstremitede 4 yaştan sonra kullanılmalıdır. Enjeksiyon bölgesinde zayıflık geçici postür değişiklikleri ve ağrı, genel halsizlik ve zayıflık yan etki olarak görülebilir. Yan etkiler geçici ve önemsizdir. Bu tedavinin kaslardaki spastisiteyi azaltmaktan başka bir etkisi yoktur. Enjeksiyonu uygulayan hekimin deneyimli olması tedavi başarısını önemlki ölçüde etkiler.
Önerilen doz: 10-20 ünite/kg/kas, total doz 400 üniteyi, tek nokta 50 üniteyi aşmayacak şekilde olmalıdır. Botulinum toksin tip A ülkemizde iki farklı isimle piyasada satılmaktadır(Botox ve Disport) SGK tarafından FTR, Ortopedi ve Çocuk Nörolojisi hekimlerinin onayı ile ödenir. Enjeksiyonu İstanbul Üniversitesinde ücretsiz olarak yapılmaktadır.
Elektro-stimulasyon
Enjeksiyon sonrasında yapılacak etkili fizyoterapi ile çocuğun mevcut kaslarını istemli kullanabilmesi sağlanır, kasların kuvvetlendirilmesi için fizik tedavi ajanlarıyla elektrik stimulasyonu (uyarılması) önerilir. Gerekirse bu cihazlar satın alınarak alınarak her gün evde 30 dk. süreli uygulama yapılmalıdır. Evde kullanıma uygun basit ve ucuz elektrik stimulasyon cihazları mevcuttur.
Kas ve tendon uzatma ameliyatları
Spastik kasların aşırı çekimi sonucunda kas ve tendonlarda kalıcı kısalma oluşmuşsa, ilaç ve enjeksiyonlar işe yaramaz. Özellikle ayak bileğinde aşil tendonunda kısalma oluştuktan sonra çocuktaki parmak ucu yürüme sorunu konservatif yöntemlerle tedavi edilemez. Parmak ucu yürüyen, bükük dizle ve makaslayarak yürüyen çocuklarda okul çağından önce ortopedik olarak kas ve tendon gevşetme ameliyatları önerilir. Cerrahi sonrası yoğun fizyoterapi ve spor ile kazanılan gevşeme korunmalıdır.
Selektif dorsal rizotomi
Bağımsız yürüyebilen, kontraktürü olmayan, gövde dengesi, motor kontrolü, kas gücü, motivasyon ve zekası yeterli olan olgularda uygulanır. L2-S2 posterior sinir köklerinden seçilen dalların kesilmesidir. Kontrendikasyonlar(uygulmsı uygun olmayan durumlar); atetoz-distoni, oluşmuş deformitedir. Yan etkileri belirgin güçsüzlük, lomber hiperlordoz-skolyoz, kalça çıkığı, parapleji, duyu kaybı, idrar gaita tutamama ve enfeksiyondur. Nöroşirurji (Beyin cerrahi) hekimi tarafından uygulanan bir girişimdir.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder